mattia87pv

Che farmaco, che dose e per che cosa? e da quanto? Se posso chiedere

DownwardSpiral2

Mi hanno aiutato, se salto anche solo un giorno le conseguenze sono pesanti e la depressione torna a mordermi le caviglie come un cane rabbioso. Mi hanno anche fatto uscire da un periodo di depressione-ansiosa in cui ero in uno stato di ansia e panico praticamente permanente. Dal punto di vista sociale però le cose non hanno fatto che peggiorare e trascorro comunque la maggior parte del tempo a letto. Libido azzerata.

mattia87pv

Ciao Keith.
Grazie per la tua domanda che mi da' la possibilita' di rispondere a una problematica rilevante.
Al momento prendo: 50 clomipramina, 10 vilazodone, 200 quietapina, 1 mg alprazolam al bisogno.

Per il disturbo di ansia generalizzato, bisognerebbe vedere anche come si manifesta la sintomatologia, ma in termini generali come base andrei su un potente serotoninergico (clomipramina a basso dosaggio; se non tollerata, paroxetina), su una benzo al bisogno (max 5-6 volte a settimana di norma), se non e' sufficiente vado di basso dosaggio di antipsicotico atipico: la migliore e' olanzapina; se non tollerata, la quietapina, che non considero granche' come farmaco, ma aiuta un po' per certi meccanismi che ha; risperidone e asenapina sembrano ottime sulla carta, ma poi vanno testate - sembra che l'asenapina sia tanto fumo e poco arrosto nella pratica clinica. Aripiprazolo sembra ottimo sulla carta, nella pratica anche fantastico sul doc, ma a me non migliorava la situazione ansiogena, forse la peggiorava. Poi, c'e' sempre la strepitosa clozapina, anche se quella la lascerei per i casi piu gravi di psicosi e depressioni con intenzioni suicide.

In alternativa, i migliori farmaci contro dep e ansia mai creati, in cronico, assieme a clomipramina, sonoi gli Imao: nello specifico isocarboxazid, phenelzina, tranylcypromina, ma non so se questi sono approvati per l'uso in Italia. Sono comunque poco usati - quasi per niente - nel mondo, e questo e' un male. Bisognerebbe informare medici e pazienti che i farmaci migliori per ansia e dep, in cronico, ancora oggi, sono clomipramina e gli Imao. Le confutazioni espresse per non usarli sono per me di poco valore razionale (ed edulcoro molto dicendo cio').

Se hai forte dep e ansia benissimo queste 4, se hai anche doc Clomipramina tutta la vita. Non e' sufficiente clomipramina per doc? Benissimo, ci sono almeno 3 opzioni che tenterei, ma veramente: sembra impossibile, ma tutto e' trattabile. Persino qualsiasi persona con intento suicida puo' essere riportata a una situazione di normalita' in 3-4 giorni con l'ausilio di medicine, molto ben precise. Questo sulla carta e in base all'esperienza clinica degli ultimi 70 anni circa. Poi ognuno fa storia a se', e le eccezioni ci sono sempre, altrimenti la medicina non sarebbe una scienza, almeno in parte, probabilistica.

mattia87pv

Grazie a te Keith per la risposta e per avermi spiegato la situazione.

La clomipramina in soggetti non cardiopatici non da' problemi, a dosi terapeutiche. Ma non v'e' bisogna di arrivare a 300 mg (dosaggio massimo in regime ospedaliero). Pensa: l'80 per cento di occupazione del Sert - ovvero la percentuale che serve per dare effetto terapeutico - la clomipramina lo raggiunge a 10 mg. La paroxetina a 20, ecc. Dunque tu con 30 mg di clomipramina, ti stai prendendo - almeno per l'effetto sul Sert - 60 mg di paroxetina. Se a 30 la clomipramina non da' grandi benefici, la potenzi con un Ssri. Se il cuore e' un problema, fai monitoraggio plasmatico di clomipramina e del suo metabolita attivo, desmetilclopramina, ma se non sfori i 200 mg di clomipramina secondo me non raggiungi mai un livello plasmatico preoccupante per effetti tossici cardaici. Io con 50 di clomipramina e 10 di vilazodone ho un livello plasmatico di clomipramina e desmetilclomipramina ridicolo, talmente e' basso. Ma magari io li metabolizzo in maniera piu rapida. Se poi il livello plasmatico non ti da' pace comunque, va bene fare un ECG. No, clomipramina non e' tossica a livello cardiaco, se dosata bene e se tutto viene controllato bene.

Per questo ti dico, clomipramina andrebbe bene gia' a 10 mg. Da provare, ma sulla carta va bene a 10. A quel dosaggio non credo dia effetti collaterali. Io a 50 ho solo un lieve ritardo della ieaculazione.
Sulla paro, hai ragione sugli effetti sessuali. Forse una dose da 10 dovrebbe aiutare, invece che prendre 20. Ma 10 di paro e' come prendere 5 mg di clomipramina, per il sert. A quel punto clomipramina a 10 tutta la vita. Penso sia anche disponibile in quel dosaggio in Italia.

Per le benzo, il delorazepam puo' essere una buona alternativa all'alprazolam, hai ragione.
Pero' lo xanax lo prendo da 13 anni e passa, a volte anche tutti i giorni - e' successo per un paio di mesi in passato, in due periodi - e non ho mai avuto effetti di tolleranza o sintomi di astienenza. Va usata bene, in modo corretto senza abusarne. In Australia dal 2014 e' diventato difficilissimo farsela prescrivere. In America trovi ancora bravi medici che ti danno l'alprazolam anche in modo continuativo. In Italia penso che i dottori le prescrivano ancora a go go.

Gli Imao sono di sicuro in commercio in Italia, ma non so quali. In America ce ne sono molti in commercio, a volte a prezzi stratosferici. E a volte le farmacie te li fanno aspettare un po', non sono nei loro magazzini, stipati.

Gli antipsicotici, non guardare al nome ma guarda il meccanismo di azione. Per esempio, quietapina secondo me non e' da considerare neppure un vero antipsicotico almeno fino a 600-800, e' ridicolo come sia il suo rapporto con il recettore D2. E ancora a quei dosaggi non e' granche come antipsicotico. Ho visto studi fino a 1200 mg al giorno. E l'aripiprazolo? si comporta in modo completamente diverso rispetto a tipici e atipici, infatti qualucno lo definisce - giustamente - come antipsicotico di terza generazione.

Dici bene sugli effetti collaterali. Purtroppo c'e' questa equazione che va molto di moda in ambito medico, ovvero farmaco con meno effetti collaterali = allora lo usiamo di piu. Ma meno effetti collaterali e meno efficienza per me non vuol dire miglioramento, come gisutamente noti tu.

Gli SNRI si proponevano di essere una clomipramina selettiva, senza gli effetti collaterali della clomipramina. Invece sono uno dei piu' grandi fallimenti della storia della farmacologia, viste gli intenti iniziali. Funzionano, e anche bene a volte, ma sono molto lontani da fare quello che fa la clomipramiina, e non sono certamente liberi da effetti collaterali.

Insomma, se c'e' depressione o malattie di ansia gravi, clomipramina o Imao. Se c'e' anche Doc, clomipramina. Altrimenti se le malattie psichitriche di questo tipo non sono severe vanno bene anche SSRI o SNRI come partenza.

mattia87pv

Ciao Keith.

Be', si dici bene della quietapina (dosaggio immediato o prolungato? Alla fine non cambia poi molto), dell'amitriptalina, e menzioni correttamente il vilazodone non in commercio in Italia (purtroppo).
La clomipramina e' un farmaco straordinario, ma non e' la tua unica opzione. Ci sono migliaia di combinazioni possibili. Per esempio, in casi estremi, il litio funziona che e' un piacere; eppure sono ancora pochissime le universita' mediche in Italia in cui se ne discute, purtroppo. E infatti poi gli psichiatri non sanno dosarla, o non sono a loro agio nell'usarlo - si dice che il litio sia una medicina "da artisti", cioe' da medici talentuosi, che sanno usare una medicina "difficile" che poi non e' cosi complessa da maneggiare. Basta prendere certe accortezze.

Un salvavita, il litio, assieme alla clozapina, anch'essa bistrattata per pregiudizi senza senso. Anche queste due medicine non devono mai essere eliminate dall'armamentario di un bravo medico. Un bravo psichiatra - e ce ne sono - sa come risolvere situazioni, anche le piu' complesse.

Dunque in casi estremi, la combo litio + clozapina salva - quasi sempre - vite. C'e' sempre prospettiva concreta. La psichiatria e' una di quelle disciplne mediche che da' tante soddisfazioni a paziente e curante se le cose vengano fatte bene.

mattia87pv

amitriptilina, scusate scrivo troppo in fretta.

mattia87pv

https://www1.adnkronos.com/Archivio/...ACI_134500.php

Da ora in poi cerco di riportare anche fonti auterevoli, che poi sembra che blatero.

Robert_Plant 89

Sono sotto psicofarmaci da dodici anni con risultati praticamente nulli. Ne ho assunti una quarantina.
Zero benefici.

Itachi

In che senso?

mattia87pv

Anche io vorrei avere maggiori informazioni su queste cose. La scienza, che e' peraltro sempre in continuo cambiamento, dice tutt'altro - in virtu' di innumerevoli esperimenti condotti con metodo scientifico.

Sono molto curioso di sentire la tua posizione, pero' mi aspetto che tu possa portare qualche prova scientifica per sostenere le tue tesi.

gaucho

Eh ok ma quindi? Qual è l’alternativa?

Angus

Gli ansiolitici funzionano. Per gli antidepressivi invece gli studi rilevano un effetto (leggermente) superiore al placebo cieco solo nel caso delle depressioni maggiori. Gli effetti collaterali sono di contro rilevanti (tra di essi la riduzione dell'aspettativa di vita, con percentuali inquietanti; il che effettivamente fa contenti i depressi/masochisti gravi).

Suggerisco i libri di Peter Gøtzsche per più info, credo solo in inglese. https://it.wikipedia.org/wiki/Peter_G%C3%B8tzsche

Per quanto riguarda l'ipotesi serotoninergica della depressione, è stata recentemente "messa in discussione" da una meta-analisi che ha avuto una certa risonanza. Le evidenze di un collegamento tra livelli di serotonina e sofferenza "mentale" semplicemente non ci sono.

La trovate qui: https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0

"The main areas of serotonin research provide no consistent evidence of there being an association between serotonin and depression, and no support for the hypothesis that depression is caused by lowered serotonin activity or concentrations. Some evidence was consistent with the possibility that long-term antidepressant use reduces serotonin concentration."

Il tam tam mediatico degli ultimi 20-30 anni è stato però univoco, tanto che oggi l'opinione pubblica valida l'ipotesi. Come ve lo spiegate?

Per l'ipotesi della causa genetica, le evidenze sono ugualmente deboli. Per il disturbo bipolare ad esempio già la tesi inizia a essere sconfessata. Fonti da linkare non ne ho, ma non me lo sto inventando. Uno psichiatra con cui ho parlato di recente (piuttosto serio, ex-ricercatore con PhD in Psicofarmacologia) mi ha confermato che "la genetica non aiuta a capire" e che tende a credere che il bipolarismo "si impara in famiglia" (cioè è un insieme di atteggiamenti, di prassi di vita, uno "stile"), e solo questo spiega la familiarità. Per quanto mi riguarda, mi aspetto (arbitrariamente, a naso) che si mostrerà del tutto priva di fondamento, se non per l'associazione con altre condizioni (autismo, plusdotazione) a rischio di disagio psicopatologico (ovvero, è genetica la plusdotazione, che porta più facilmente a un disadattamento). Ma in realtà anche la storia dell'autismo/plusdotazione inizia a puzzarmi parecchio.

Sulla domanda relativa alle alternative non so che rispondere, ma mi sembra una domanda tendenziosa. Direi che un punto di partenza sia prendere più sul serio la propria vita, smettendo di credere alle pillole magiche.

anahí

Io credo che gli psicofarmaci possano essere degli alleati e non vadano demonizzati. Ma spesso per come vengono usati ho visto che generano nelle persone una reazione del tipo "volevo che la mia sofferenza fosse ascoltata e invece è stata zittita. Volevo che alla mia sofferenza fosse data dignità e invece è stata soppressa". O almeno io le interpreto così. È che secondo me davvero molte volte si vuole che la propria sofferenza venga alleviata, ma molte altre in realtà il bisogno profondo è che venga accolta e presa sul serio e per come è adesso la psichiatria tante volte la sofferenza viene alleviata per non doverla ascoltare veramente. Mi sembra una soluzione troppo sommaria. Però penso che gli psicofarmaci potrebbero essere degli alleati preziosi se pensati in un altro modo, in un'ottica che rispetta di più le emozioni della persona

Ora mi allaccio a quello che hai detto te. Condivido parte dello scetticismo, io ne farei una questione sociale prima che scientifica. Sono scettica sul modo in cui vengono usati gli antidepressivi in particolare, perché viene incoraggiata la narrativa per cui un disagio esistenziale profondo come la depressione è solo un ostacolo di cui liberarsi. Cioè una sofferenza che potenzialmente è ricca di significato viene derubricata a difetto biochimico. Ma mi sembra una soluzione perversa perché tante volte è proprio il senso di assenza di significato alla radice della sofferenza.

anahí

Comunque ieri stavo pensando che probabilmente finirà che il "rinascimento psichedelico" consisterà nel fatto che anche l'esperienza mistica viene mercificata e basta

Nightlights

dici? Io la vedo dura perché l'esperienza psichedelica apre il subconscio e l'esperienza è talmente soggettiva che non può essere mercificata

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Angus

Io credo invece che i farmaci (e la narrativa della "malattia come il diabete") siano deresponsabilizzanti nei confronti di tutti, sofferenti, famiglie e società. Sono l'equivalente del grappino, rivestito però di una patina di scientificità e di alta medicina. Depressione maggiore a parte, e ansiolitici a parte, il loro effetto è uguale a quello del placebo. A questo punto però usiamo i fiori di Bach, le tisane e le passeggiate (che però non danno potere a nessun gruppo organizzato). L'unico valore della psichiatria dei farmaci è stato togliere potere (arrogandoselo) a religioni e altre forme di superstizione, da sempre usate come placebo per il malessere psicologico.

Credo anche che le patologie abbiano come causa prima la mancanza di responsabilità, non nel senso in cui viene comunemente intesa ("ho la depressione ma faccio comunque i miei doveri") ma in uno più profondo difficile da cogliere. Responsabilità assente anche nei presunti curanti, che di ascoltare davvero non sono capaci, dissociati e decentrati come generalmente sono (e vale anche per gli psicoterapeuti).

Condivido il fatto che la questione è sociale prima che scientifica. Non penso infatti che la scienza dura, come la si fa oggi, abbia un metodo adatto a capire la sofferenza psicologica. Credo anche che la nostra organizzazione sociale, politica ed economica, impositiva molto più di quanto si dica abitualmente, renda difficilissimo e doloroso essere interiormente liberi e non dissociati dalla realtà. Infine, la cappa di pseudo-conoscenza che tutti gli interessati creano, in cerca di potere, impedisce o disincentiva fortemente una ricerca di tipo diverso. Da parte di chi sta male, perché, una volta che i medici ti hanno detto A, ci vuole un bel senso critico per mettersi a cercare B o C. Da parte di chi se l'è cavata abbastanza per offrire aiuto, ma non a sufficienza per fare la tara al discorso (in apparenza scientifico) dominante, soprattutto di questi tempi. Il nostro modo di vivere in gruppo è semplicemente asfissiante. Bisogna saper stare da soli per gestirlo, ma il problema di chi soffre è quasi sempre proprio la necessità di buona compagnia. In definitiva, penso che le persone nel nostro mondo rinuncino a "vedere" con i propri occhi, visto che è pieno di persone che pretendono (in modo violento) di dettare la verità. Vista la mia storia familiare, sto proiettando? Non credo. E' vero che con certi modi di imporre visioni del mondo ho un conto aperto, ma questo spiega la mia verve, non la mia analisi.

anahí

Sì, mi è venuto in mente ieri, non riuscivo a dormire e ascoltavo video in cui raccontavano trip di allucinogeni presi da Erowid. Dopo ho cominciato a notare come sembrasse che l'esperienza psichedelica fosse qualcosa da consumare e ripetere e non qualcosa da cui imparare molto o a cui dare significato attraverso qualche indagine personale. Il significato era lì, lo avevi comprato attraverso la pillola, lo consumavi passivamente. Cioè sembrava che fosse intrattenimento e non uno strumento per pensare a un mondo diverso. È stata forse la prima volta che ho pensato a queste cose così, con rassegnazione, io ero una fangirl di Huxley fin da adolescente e sotto sotto ancora ci speravo che gli psichedelici potessero essere uno strumento per ritrovare una parte di noi dimenticata, proprio come società

Angus

Il rapporto tra psichiatra e paziente è una follia a due il cui fulcro è l'autorità. La maggior parte dei pazienti si adegua a ciò che gli viene detto (posizione di subordinazione), una minoranza è contestataria (posizione di sfida). Nel mezzo uno spazio di lavoro ragionevole e proficuo (in cui il paziente cerca una conoscenza personale aiutato dal curante) io attualmente non lo vedo. Lo stesso stigma storico sugli psichedelici e il loro abbozzo di sdoganamento recente (in forma depotenziata e ammaestrata, spacciata come rivoluzione) la dicono lunga.

Il dramma è che forme di aiuto consone non nascono, perché gli spazi sociali e mentali sono già stati colonizzati. Nel silenzio totale dei diretti interessati, che non se la sentono di sobbarcarsi anche questa sfida (quando non sono paralizzati dallo stigma).

anahí

Ecco, però questa è appunto una critica al modo in cui vengono intese le sostanze psicoattive in generale in questo particolare contesto economico/politico. Questa parte dell'analisi la condivido abbastanza. Secondo me è però pensabile in una società diversa che lo studio degli stati mentali in termini di biochimica non sia una scusa per lavarsene le mani, della sofferenza, ma sia integrato in un'indagine più seria. Divago ora, ma Castaneda (che apprezzerai di più degli psichiatri, perché era un ciarlatano che però sapeva bene di esserlo) faceva un discorso condivisibile secondo me. Le sostanze psicoattive sono gli alleati dello sciamano, ma non sono una scorciatoia verso nulla né tantomeno un punto di arrivo, e questo è il mio commento sia sugli psicofarmaci che sugli psichedelici

Aggiungo comunque una considerazione brutalmente pragmatica. Cioè che oltre a pensare a come sarebbe una società migliore e radicalmente diversa bisogna anche pensare a come fare stare non troppo male le persone qui e ora. E l'approccio "they pulled me out of the sack and they stuck me together with glue" descritto da Plath è il meglio a cui si può ambire qui e ora, tante volte. Non è una cosa che mi ha interessata personalmente ma non credo che cercare di stare il meno peggio qui e ora sia necessariamente un ostacolo a pensare un sistema completamente diverso

CongaBlicoti_96

Anahi hai mai provato qualcosa a riguardo ? Come psilocibina, lsd ecc ?

Ovviamente è una domanda rivolta a tutti

Te/ve lo chiedo perché effettivamente si parla di un rinascimento psichedelico già da un paio di anni ed è interessante alla fine. Capisco, ma non mi accodo allo scetticismo di molti quando si parla di questo genere di argomenti. Anche perché gli stessi psichiatri e neuroscienziati hanno asserito che la medicina occidentale e tradizionale, per come la conosciamo noi, è sostanzialmente morta. E che comunque cominciare a rivalutare anche altre strade, tra cui anche quella dell'inserimento di sostanze psichedeliche e usi e trattamenti più sperimentali. Io ho provato la psilocibina , in un periodo veramente buio. All'inizio del crollo depressivo. E' stato ad uso ricreativo, quindi non conta un cavolo, ma posso giurare che quel giorno la depressione è stata come annullata. E non sono l'unica a cui è successo. Per questo dico che con le giuste ricerche, si potrebbe arrivare a dei risultati più celeri e forse (non so) duraturi.
Scusate forse sono andata off topic